近几年来，在探索放射学阴性中轴型脊柱关节炎（nr-axSpA）的自然史、发病机制、遗传学和分类标准等方面取得了巨大进展，从而也推动了治疗方法的革新。nr-axSpA指axSpA中，不符合1984年修订的纽约标准（AS 患者符合这一标准，包括双侧至少2级或单侧3级的放射学骶髂关节炎证据，这一损伤往往需要数年才会出现）---但具备SpA特征同时具有影像学证据--MRI可见活动性骶髂关节炎表现或HLA-B27阳性的患者。

针对此类疾病，目前的当务之急主要在于两方面：一、早期、准确地诊断出疾病；二、给予恰当、有效的治疗方法。要做好第一个方面，分类标准是关键。目前风湿病诊断的一大难题是没有相对准确的诊断标准，而依赖分类标准进行疾病诊断往往需要一线医生具备较丰富的临床经验。

有数据显示，nr-axSpA患者普遍存在延迟诊断甚至被误诊的现象。从发病症状来看，nr-axSpA诊断平均延迟5-8年 [3,4] 。鉴于目前nr-axSpA缺乏典型的临床表现及实验室检查，要制定出一套准确且完善的诊断标准，我们仍有很长的路要走。那么准确地掌握分类标准并熟练地应用于临床诊疗则成为每一名风湿科医生的必修课。ASAS组织2009年3月发布的 nr-axSpA的分类标准[5] 如下：

1、慢性背痛≥3个月，年龄<45岁；

2、X线无骶髂关节炎的证据；

3、有MRI骶髂关节炎的证据+至少1项SpA临床特征；或HLA-B27阳性+至少2项其他SpA临床特征。

由以上的分类标准可知，nr-axSpA的诊断包含了患者个体症状、体征以及实验室和影像学检查结果。众所周知，很多风湿性疾病往往不止一个分类标准，且这些分类标准每年都在不断修订和完善。但是由于这些分类标准最初的制定目的多数是用于研究（如流行病学研究和临床试验等），因此对于临床诊断存在诸多缺点。实际诊断通常需要依靠临床医生综合判断患者个体症状、体征以及实验室和影像学检查结果。而对于非风湿科医生来说，根据有限的一系列症状和表现，尽早将患者转诊给风湿病专科医生，可能有利于快速诊断和启动有效治疗。

而关于 治疗方面，nr-axSpA的病人经风湿科医师确诊后，初治多用NSAIDs及物理治疗。有数据显示，将近一半的病人在经过NSAIDs治疗后，仍有较高的疾病活动度。2020年的一项荟萃分析结果提示，NSAIDs对AS病人的结构损伤可能并没有抑制作用 [6] 。那么，对于nr-axSpA的病人来说，仅使用NSAIDs治疗来避免结构损伤令人存疑。由此可见，如何避免不恰当或者无效的治疗，阻止或延缓病人发展成不可逆的残疾是目前亟待解决的问题。

从2003年以来，肿瘤坏死因子拮抗剂（TNFi）开始被应用于nr-axSpA的治疗，研究表明，其对于改善患者的疾病活动度和肢体功能有一定疗效 [7] 。2005年IL-23/IL-17通路的发现揭示了参与axSpA病理生理的关键因子。在此基础上，针对新的治疗靶点IL-17A的药物纷纷问世，并取得了一定疗效。2019年ACR/SAA/SPARTAN对于活动期AS及nr-axSpA的治疗推荐 [8] 如下：

AS和nr-axSpA的建议类似

推荐使用TNFi作为第一种使用的生物制剂，而不使用secukinumab或ixekizumab

对于原发性对第一次TNFi无反应的患者，建议在使用第二次TNFi时使用secukinumab或ixekizumab

TNFi、secukinumab或ixekizumab优于tofacitinib

不建议同时服用低剂量甲氨蝶呤和TNFi，也不建议对病情稳定的患者采取严格的针对性治疗策略，或停用或逐渐减少生物制剂

当TNFi被禁用时，柳氮磺胺吡啶仅推荐用于顽固性外周关节炎

近年来，临床上对于axSpA，尤其是nr-axSpA的认识和探索不断更新。此类疾病的患者也越来越多被确诊并得到积极有效的治疗。但就临床来看，患者之间具有明显异质性，预后差异也较大。即使实施广泛检查，部分患者的诊断仍不明确。如果对患者的诊断没有把握，应避免得出确定性结论，采取“观望”策略并定期开展随访评估是明智的选择。疾病过程中由于代偿性骨赘形成而导致的结构损伤仍是活动受限及功能障碍的关键，且缺少有效的治疗手段。因此，早诊断早治疗是减少患者疾病发展以及致残的关键。

参考文献：

1.Garg N et al. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2014;28(5):663-672.

2.Raychaudhuri SP, Deodhar A. J Autoimmun. 2014;48-49:128-133.

3.Masson Behar V et al. Joint Bone Spine. 2017;84(4):467-471.

4.Seo MR et al. Clin Rheumatol. 2015;34(8):1397-1405.

5.Rudwaleit M et al.Ann Rheum Dis.2009;68;777-783.

6.Karmacharya P,et al.Arthritis Rheumatol.2020,72(5):733-749.

7.RitchlinC, Adamopoulos IE. BMJ. 2021 Jan 4;372:m4447.

8.Ward MM et al . Arthritis Rheumatol. 2019;71(10):1599-1613.返回搜狐，查看更多